Заметки детского врача

Применение топических бета-блокаторов при кожных образованиях. И можно ли использовать их при паукообразном невусе? 10 лет назад написал пост о том как врачам пришло в голову лечить гемангиомы бета-блокаторами (случайное и крутое открытие). Рассказывал, что гемангиомы размером менее 2 см можно даже мазать (а не пить пропранолол/атенолол внутрь) и тоже будет помогать https://dermnetnz.org/topics/infantile-haemangioma-complications-and-treatment Переживал, что такой простой, безопасный и крутой метод так мало известен врачам https://vk.com/wall10208768_2126 Сейчас все поменялось, и этот метод стал известен вообще всем и регулярно применяется. Более того, оказалось что и другие сосудистые образования на коже могут быстрее проходить от применения на них капель типа Тимолол или Арутимол, например, они вошли в протокол лечения пиогенной гранулемы https://dermnetnz.org/topics/pyogenic-granuloma , и некоторые хронические язвы на коже быстрее заживают от примочек с бета-блокаторами https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29037357/ , а еще хронические паронихии и подногтевые гранулемы https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6860413/ . А пациенты стали начитанными, приходят и спрашивают: “А если пиогенные гранулемы можно тимололом лечить, вдруг и паукообразные невусы можно, доктор? Они же тоже сосудистые. Можно мы попробуем?”. А я и не знаю ответ)) Взял паузу, обещал почитать. Нашел вот такой симпатичный сводный обзор по всем кожным диагнозам, при которых описана польза от топических стероидов https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8459235/ В нем про паукообразные невусы ни слова. На любимом ДермНете, в статье про spider naevus о бета-блокаторах - ни слова https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis Нагуглилась пока только одна статья, буквально серия из пяти кейс-репортов https://www.researchgate.net/publication/385169822_Topical_Timolol_for_Treatment_of_Spider_Angiomas_in_Children_A_Case_Series Так что жаль, но пока нет данных ни за ни против. PS Паукообразные ангиомы, или сосудистые звездочки, или спайдер-невусы это частые образования на коже, они пугают родителей и косметически беспокоят детей, но не опасны: https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis-images Обилие таких звездочек у взрослого может указывать на заболевания печени, но у детей обычно не указывает ни на что, просто мелкий косметический дефект. Больше чем половина детей освобождается от них самопроизвольно (без лечения) за 2-3 года, так что обычно следует просто подождать. Но бывает что требуется лазеротерапия, криодеструкция или электрокоагуляция.

Для достижения оптимальной эффективности рекомендуется курс лечения из двух нанесений перметрина с интервалом в 1 неделю, оставляя препарат на теле на 8–12 часов после каждого нанесения, а затем смывая в душе. Местное применение перметрина безопасно во время беременности и лактации, поскольку всасывается менее 2% вещества, а его неактивные метаболиты быстро выводятся. Для обеспечения безопасности грудного младенца рекомендуется смывать перметрин, нанесенный на грудь и окружающую кожу, перед кормлением грудью и повторно наносить после кормления грудью. Для обеспечения безопасности детей при нанесении перметрина на лицо матери важно наносить препарат на расстоянии, которое недосягаемо для слизывания. Перметрин безопасен для младенцев младше 2 месяцев, несмотря на то что FDA одобряет его только с 2 мес жизни. Хотя системная абсорбция через кожу может вызвать метаболический ацидоз и нейротоксичность, перметрин остается самым безопасным и эффективным вариантом лечения чесотки у новорожденных среди всех доступных сегодня. Для снижения риска этих побочных эффектов рекомендуется смывать препарат с кожи младенца уже через 4–5 часов после обработки. Перметрин следует наносить на всё тело, избегая попадания в глаза и рот, особенно на волосистую часть кожи у младенцев и пожилых людей. У некоторых людей перметрин может вызывать раздражающий контактный дерматит, что может привести к прекращению лечения примерно у 5% пациентов

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11589009/

Крем с 5% перметрином одобрен FDA и безопасен во время беременности и лактации, а также для детей в возрасте от 2 месяцев и старше. Однако этот препарат может вызывать неврологические осложнения. Поэтому рекомендуется более короткая продолжительность контакта препарата с кожей для младенцев в возрасте <2 месяцев. Бензилбензоат классифицируется как препарат категории C при беременности и в целом запрещен в США.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10219715/

10% бензилбензоат, 5% перметрин и пероральный ивермектин эффективны у детей. Данные о применении у беременных женщин ограничены. Выбор терапии определяется главным образом данными о переносимости. По причине лучшей переносимости перметрин предпочтительнее бензилбензоата у пациентов младше 1 года или в случаях повреждения кожи лица, чтобы избежать раздражения слизистых оболочек. Профузная и/или гиперкератотическая чесотка у детей, беременных и кормящих женщин требует индивидуального лечения (госпитализация в дерматологическое отделение, повторное комбинированное лечение). Перметрин, бензилбензоат и ивермектин могут быть назначены в качестве препаратов первой линии во втором и третьем триместрах беременности. В качестве меры предосторожности ивермектин рекомендуется применять только в качестве препаратов второй линии в первом триместре.

https://academic.oup.com/bjd/article/191/6/1014/7717190

Перметрин (при беременности - категория Б). Около 2% дозы, применяемой местно, всасывается системно. Исследования на животных не выявили вреда для плода. В проспективном исследовании 113 беременных женщин, которые использовали шампунь с перметрином (31 в первом триместре), не было никаких признаков эмбриотоксичности. В другом исследовании 196 беременных женщин, которые использовали 4% перметрин, не имели неблагоприятных исходов для плода. Перметрин, который часто считают первой линией местного лечения паразитарных инфекций, безопасен для использования во время беременности.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5122270/ PS Когда следует подозревать чесотку? Неправильный ответ: только когда удается найти типичные чесоточные ходы. Правильный ответ: видите ЛЮБОЙ зудящий дерматоз, особенно более месяца длиной, особенно если прогрессирует от неделе к неделе, особенно если сыпь более чем у одного члена семьи - ищите чесотку. Иногда (при высоком подозрении и невозможности верифицировать диагноз) оправдано лечение вслепую, ex juvantibus; эффект пробной терапии не только излечивает но и подтверждает диагноз.

Как лечить чесотку у беременных? Многовато стало разговоров о чесотке у меня. Ходят упорные слухи о вспышке в Тбилиси https://t.me/nlevshitstelegram/27703 , хотя в кабинете заболевших ей давно не было. На онлайн-консультации периодически обращаются заболевшие из России, там все осложняется перебоями с доступностью нужных лекарств (про Спрегаль и не мечтаем, бензилбензоат бы найти; иногда совсем ничего нет, хоть ветеринарные препараты назначай). Ну и задачка со звездочкой: как лечить чесотку у беременных, чтобы не навредить плоду. О ней сегодня и поговорим. Напомню мой пост с хорошей русскоязычной инструкцией о диагностике и лечении чесотки (“дедовское” сохранение в pdf таки пригодилось): https://t.me/DrButriy/7065 https://vk.com/wall-141911698_4110 Далее сделаю подборку из важных цитат разных интересных статей (если есть силы, статьи лучше раскрывать по ссылке и читать целиком, фуллтексты в свободном доступе).

Перметрин является предпочтительным средством для беременных женщин. Лишь небольшое количество препарата всасывается через кожу и быстро выводится из организма, не задерживаясь в нём. Линдан всасывается в небольших количествах и может накапливаться в грудном молоке и выделяться с ним. Сообщений о пороках развития плода или абортах после применения линдана у беременных женщин не зарегистрировано.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1215558/

В настоящее время в большинстве стран для лечения чесотки у беременных женщин доступны только препараты для местного применения. Согласно систематическим обзорам, 5% перметрин (рейтинг B в категории лечения беременности по FDA) считается эталонным местным лечением, и главным препаратом выбора во время беременности. Исследования на животных не выявили вреда для плода или мутагенности. При проспективном сравнении с контрольной группой 113 беременных женщин, подвергшихся воздействию перметрина (31 в течение первого триместра), не различались по спонтанным абортам, порокам развития, весу при рождении или гестационному возрасту при родах. Лечение второй линии (лосьон бензилбензоата 25% и осажденная сера) и третьей линии (кротамитон и 0,5% малатион) менее эффективно, чем перметрин, и данные о безопасности этих препаратов ограничены. Исследования на животных для осажденной серы не проводились. Данные о безопасности бензилбензоата для человека in vivo в основном основаны на ретроспективном исследовании 640 беременных женщин, подвергшихся воздействию бензилбензоата ( n = 444) или перметрина ( n = 196), при этом только 10,9% ( n = 66) подверглись воздействию в течение первого триместра. Ни в одном исследовании не изучался кротамитон (категория C), а для малатиона (категория B) была доказана возможная связь с сокращением продолжительности беременности.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7790223/

Напомню, что до конца декабря действует специальная цена на курс, предновогодний подарок от меня и отдельная благодарность за поддержку того, что я делаю)

Прошедшие выходные мы провели в национальном парке Вашловани, смотрели на антилоп, лис и птиц. Несмотря на приближающийся декабрь – погода очень теплая и солнечная. А до нового года чуть больше месяца! Перед поездкой нам как раз пришла первая часть подарочков для врачей за покупку курса, которые мы отправим уже через пару недель! Надеюсь все успеть, несмотря на логистические сложности и первый подобный опыт)) Последние вебинары этого года я уже провел, также с января я заканчиваю сотрудничество с ДокМедАкадемией и отправляюсь полностью в свой собственный путь. С нового года совсем немного подниму цены на все вебинары, но обещаю, что будет много интересного. Консультации перевел полностью на платформу ExpressDoctor, так всем удобнее и надежнее. Меньше переживаний и по оплате, и по форматам работы. Основное, чем я занят сейчас – это подготовкой к полугодовому курсу из 5 лекций (думаю еще над бонусной) для детских врачей. Как для вчерашних студентов, так и для врачей с опытом работы. Хочу рассказать о нем подробнее. 1) Первый январский вебинар будет посвящен педиатрической тактике при ведении ребенка с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, сбор анамнеза, красные флаги, тактика лечения, наблюдение в динамике. ОРВИ, гриппы, ковиды, бронхиты, пневмонии, бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма и тд. Узнаете какова реальная ценность анализов и рентгенограмм на амбулаторном приеме педиатра, разберетесь кому и зачем колоть Синагис, когда реально нужны ингаляции с бронхолитиками и стероидами, как правильно подбирать антибиотики и многое другое. 2) Второй вебинар в феврале будет про заболевания органов пищеварения у детей разного возраста. ГЭРБ, запоры, недержание кала, гастриты, панкреатиты, холециститы, желтухи, целиакия, синдром цитолиза и тд. Когда вести самому а когда нужно настаивать на стационаре. Узнаете показания к гастроскопии и колоноскопии, реальные симптомы глистов, научитесь помогать при хронических болях в животе, выбирать адекватную тактику при крови в стуле и тд 3) Третий вебинар в марте - про основные сыпи в педиатрии (инфекционные и неинфекционные) и тактике их лечения. Атопический дерматит, самопроходящие сыпи младенцев, вирусные сыпи, вирус-ассоциированные сыпи, бактериальные поражения кожи, грибковые поражения кожи, лекарственные сыпи, сыпи и хронический зуд как маркер системных заболеваний и др. Это не повтор моего старого вебинара на 2000 слайдов, а его основная часть плюс новые данные, он выстроен в порядке убывания встречаемости на педиатрическом приеме, а не для “ковровой насмотренности”, как были первые. Узнаете как не пропустить чесотку, как помочь при экземе, как не спутать розеолу с кореподобной лекарственной сыпью, и как правильно описывать сыпь чтобы вас поняли коллеги. 4) Четвертый вебинар в апреле - о заболеваниях органов мочеполовой системы у детей разного возраста. Цистит и пиелонефрит (в тч рецидивирующие), гломерулонефриты постстрептококковые и не только, гемолитико-уремический синдром типичный и атипичный, синехии у девочек и фимозы у мальчиков, баланопоститы и вульвовагиниты, недержание мочи, почечная недостаточность, значение разных находок в анализах мочи и др. Показания к стационарному урологическому обследованию. Узнаете как правильно инструктировать семью о сборе анализа мочи, и как интерпретировать собранное с нарушениями техники. Когда нужна диета против мочекаменной болезни, а когда муторно и бесполезно. Как вести детей с пиелоэктазией и врожденными кистами в почках. Как не пропустить опухоль Вильмса и нейробластому и проч. 5) И наконец завершающий пятый вебинар в мае - про коммуникацию врача с семьей и с коллегами при затруднениях с диагнозом. Отдельно поговорим про подростков, их основные проблемы и специфику коммуникации. Построение коммуникации в условиях сжатого времени приема. Отрицание диагноза семьей. Работа с неопределенностью и затяжными синдромами. Работа с соматоформными жалобами. “Колючие подростки”. “Взрослые болезни” у “не совсем взрослых”. Как гуглить при пациенте, как вести профессиональный спор без личных обид и др.

Я сделал. «Что почитать о детской психиатрии» - пожалуй, самый частый вопрос от коллег. За рубежом есть отличные учебники (Rutter, Lewis, Stahl, IACAPAP), а вот отечественная литература представляет собой призраки прошлого, в лучшем случае интересное чтиво перед сном, но совершенно не отражающее реалии нашей специальности последних 30 лет. Работать по этим руководствам просто невозможно. После очередного такого вопроса, а также писем издателей «Может, напишете что-нибудь?», я понял, что это действительно надо сделать. Конечно, лучше бы это сделала какая-нибудь крутая команда специалистов, но почему-то этого так и не случилось, так что пришлось брать дело в свои руки. Итогом нескольких лет практической работы, изучения гайдлайнов, всей возможной литературы, настройки нейросетей и безуспешной борьбы с собственной графоманией стала «Детская психиатрия 2». То ли учебник, то ли руководство, то ли манифест, то ли сборник шпаргалок и анекдотов – я не определился, как это назвать. Задачей было сделать так, чтобы любой врач мог заглянуть в нужную главу и быстро понять, что ему нужно делать прямо на приеме. Тысяча страниц этого опуса делится на логичные подразделы: 1. Кто такой детский психиатр и что он вообще делает? (звучит смешно, но я и сам понял это только спустя семь лет) 2. Диагнозы, с которыми мы сталкиваемся – от популярных РАС/СДВГ до непопулярных вроде дислексии. От вполне реальных вроде депрессии и БАР до окутанных мифами шизофрении и шизотипии. Призрачные «ЗПР» и «органика» мало обсуждаемые, соматоформные расстройства, энурез, энкопрез и даже расстройства личности, которые в детской психиатрии ставят куда реже, чем стоило бы. В общем, там есть все. 3. Психологическая и инструментальная диагностика, психотерапия - что делать, а чем лучше не заниматься. 4. Фармакотерапия – все лекарства, которые применяются в детской психиатрии, от антипсихотиков до ноотропов и муколитиков. Как, когда и зачем. 5. Работа с семьей, профессиональное выгорание и приложение с кучей схем и таблиц. Никакой общей психопатологии, истории психиатрии и прочего - это все хорошо описано в других местах. Здесь - только то, что нужно для практической работы. Целевая аудитория: практикующие врачи-психиатры и ординаторы, а также врачи других специальностей (неврологи, педиатры). Будет полезно и врачам, работающим со взрослыми, потому что «детская» психиатрия не ограничена детским возрастом, а только начинается в нем. Психологи, логопеды, поведенческие терапевты и остальные педагоги – вам это тоже может пригодиться. Книга не рассчитана на родителей, но не могу же я запретить кому-либо ее читать. Впрочем, будет очень полезно, если родители поделятся этой книгой со своим лечащим врачом. Где найти: скачать бесплатно без регистрации и смс. Прямо здесь. Бесплатно. Навсегда. Можете делать с книгой всё что угодно в некоммерческих целях: пересылайте, копируйте, рассказывайте, печатайте для себя. Но не для продажи. Только электронная версия. Никаких печатных изданий, автографов, пресс-туров, закрытых предпродаж и прочего инфобизнеса. Я был бы не прочь заработать, но понимаю, что у врачей в ПНД просто нет денег на покупку очередного профессионального фолианта. Теперь у любого врача есть простой и понятный инструмент, чтобы оказывать современную и качественную помощь. Наши дети этого заслуживают.

Питерский детский психиатр Краснощеков выпустил свою книгу-методичку по детской психиатрии, в бесплатном доступе pdf. Почитал пока по диагонали, написано интересно, современно и бережно. Уже в самом оглавлении ощущается умение вычленять суть и объяснять простым языком. Могу рекомендовать коллегам, по крайней мере в качестве быстрых шпаргалок по ключевым диагнозам/синдромам. Не рецензированная медицинская литература всегда требует большой настороженности (чтение моего блога, например), и в сомнительных вопросах - перепроверки в строгих современных источника; но попытка подтягивать сильно отстающую отечественную детскую психиатрию до уровня принятого в развитых странах - сама по себе заслуживает всяких похвал и поддержки. Даже если рассматривать ее просто как серию постов грамотного врача-блогера, объединенных в книжку, она все равно будет многие полезна.

Отдельным видом PFBD выделяют парадоксальную дисфункцию голосовых связок (paradoxical vocal cord dysfunction, PVCD, VCD). В норме голосовые связки отводятся в стороны во время вдоха и сводятся во время выдоха. VCD характеризуется аномальным смыканием голосовых связок на вдохе, что приводит к стридору. VCD может возникать на пике физической активности у спортсменов, или при других обстоятельствах. У пациентов с VCD наблюдается респираторный дистресс, который врачи часто путают с обструкцией верхних дыхательных путей или астмой. § Как врачу отличить органические заболевания органов дыхания от психогенных? Процитирую авторов из первой ссылки: “Окончательный диагноз психогенного или функционального расстройства дыхания у пациента должен быть не просто исключением органических причин, а положительным диагнозом, с четким названием клинической формы. Чтобы отличить органическое от функционального нарушения дыхания, следует использовать такие критерии: • Симптомы обычно проходят во сне • Обычно нет четких триггеров (за исключением VCD или стресса) • Симптомы могут возникнуть внезапно, даже в состоянии покоя • Приступ длится необычно мало или необычно долго (одышка от астмы обычно длится 10-20 минут, в зависимости от принятых лекарств; но приступ психогенной одышки проходит обычно за пару минут) • Симптомы PFBD не мешают разговору (при органической одышке речь затруднена или невозможна). • Окружение ребенка обычно более напугано, чем сам пациент • Нормальные результаты диагностики во время приступа (за исключением VCD) • Симптомы не поддаются адекватной традиционной фармакотерапии Необходимо приложить интенсивные усилия для диагностики психогенных и функциональных симптомов, которые можно спутать с другими расстройствами у детей и подростков на ранней стадии, поскольку это позволит уменьшить или устранить вред, предотвратить стигматизацию и фиксацию симптомов и болезней, обеспечить спокойную жизнь (включая занятия спортом) и уберечь пациентов от ненужных и потенциально вредных методов лечения.” § Где почитать подробнее? Например тут: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20718925/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31710164/ https://www.pediatric.theclinics.com/article/S0031-3955(20)30135-8/abstract https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC181055/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7378385/

Функциональные нарушения дыхания у детей и подростков (psychogenic and functional breathing disorders, PFBD) Функциональными мы называем расстройства, которые нарушают естественное течение физиологических процессов в организме, снижают качество жизни, зачастую имитируют органические заболевания, но при этом не вызваны нарушением анатомии и иннервации органа, не связаны с инфекцией и никак не могут быть подтверждены лабораторными или инструментальными методами диагностики. Погружение педиатра в мир функциональных расстройств у детей и подростков обычно начинается с гастроэнтерологии. В этой области медицины функциональных расстройств так много и они уже так хорошо изучены, что под них изобретена отдельная классификация: Четвертые римские критерии https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ Но когда понимаешь механизмы формирования симптомов не из-за привычных органических причин, а из-за причин психологических и поведенческих, то начинаешь замечать функциональные расстройства у детей и с другими хроническими жалобами, например, неврологическимм https://vk.com/wall-141911698_4292 https://t.me/DrButriy/7819 или инфекционными https://vk.com/wall-141911698_4295 https://t.me/DrButriy/7837 да в целом любыми, если они длительно беспокоят, и при нормальной глубине обследования не удается понять их причину https://vk.com/wall-141911698_4103 https://t.me/DrButriy/7028 Дети с функциональными расстройствами начинают попадаться почти в каждый рабочий день, вдруг оказывается что их очень много, от легких и малозаметных до пугающе тяжелых, и обратно этого уже не развидеть. Теперь тебе приходится учитывать этот вариант всегда, и при любом хроническом симптоме держать в голове тот факт, что он тоже может быть функциональным. § О чем вообще речь? О необычных нарушениях процесса дыхания, возникающих либо безо всяких органических поражений дыхательной системы, либо поверх уже существующего органического заболевания, доставляющих пациенту и семье дискомфорт от едва заметного до с трудом переносимого. Эти расстройства только недавно стали объединять в общую классификацию. Из-за дефицита знаний о них у врачей - такие пациенты часто подвергаются очень агрессивному обследованию, которое лишь усиливает тревогу и симптомы. § Примеры: Об одном psychogenic and functional breathing disorders (PFBD) я уже рассказывал, это психогенный кашель: https://vk.com/wall-141911698_558 https://t.me/DrButriy/379 С того поста утекло много воды, и я видел еще много десятков таких детей, некоторые из них закашливались до рвоты, некоторые заставляли сомневаться в диагнозе тем, что кашляли даже во сне (хотя все равно заметно меньше, и скорее в периоды быстрого неглубокого сна). § Какие еще PFBD бывают? См картинку 1 под постом. Помимо самого кашля бывают различные вокализмы - тикоподобные движения, по типу прочищения горла, или вскрикивания, или кряхтения, или преходящего стридора без четкого почерка. Бывают психогенные вздохи: раз в 20-30 дыхательных движений ребенок вдруг (без всякой причины) делает один-два глубоких вдоха, расправляя легкие максимально, а затем снова дышит нормально. Сам он обычно от этого не страдает, и даже порой не замечает свои вычурные вздохи. На расспросы родителей “зачем ты так делаешь” отвечает что из-за ощущения будто не хватает воздуха, но признаков одышки нет. Все эти дыхательные феномены могут быть как у полностью здорового ребенка, так и поверх существующего хронического заболевания (астмы и др), или недавно перенесенного острого заболевания (пневмонии и др) - см картинку 2 под постом. Функциональная гипервентиляция: когда ребенок приступообразно начинает дышать форсированно, глубоко часто и шумно, это даже приводит к головокружению и другим неприятным последствиям гипервентиляции, но остановиться он не знает как и продолжает так делать, боясь что если перестанет - начнет задыхаться. Отдельным подвидом гипервентиляции является учащение дыхания (а нередко и кашля до рвоты) во время панической атаки.

доброкачетсенная нейтропения

Брошюра для родителей (и врачей) по уходу за детьми с аноректальными мальформациями (АРМ). Посмотрите какая удобная, наглядная и при этом краткая брошюра опубликована в поддержку семьям, у которых родился младенец с аноректальной мальформацией (ранее это называлось “атрезией ануса”, но это слишком упрощенный термин давно устарел) https://www.nationwidechildrens.org/specialties/colorectal-and-pelvic-reconstruction-ccpr/resources-for-patients Там все самое важное: разные анатомические варианты аноректальных мальформаций (с понятными рисунками), методы обследования, другие врожденные аномалии которые часто ассоциированы с АРМ, описание разных типов хирургических операций для коррекции АРМ, общая информация о колостоме (зачем нужна колостома, как ухаживать за ней, частые проблемы), программа управления кишечником, приучение к туалету и тд. Гайдик на английском языке, я прогнал его через автопереводчик. Читайте сами и делитесь с теми кому, это актуально. PS Я узнал об этом гайде из лекции гастроэнтеролога Евгении Мухаметовой. Она выпускает отличные обучающие вебинары, с кучей полезной информации для практикующих детских врачей, рекомендую https://mukhametova.pro/