Занимательная эндокринология

Вы просто не хотите искать причину

Вынужден признать, что если б мне показали TIRADS 3 так, как на картинке, я бы прямо сейчас пошел делать сам себе биопсию кухонным ножом, даже если бы у меня не было узлов, рук, щитовидки и вообще я был бы котом. Для тех, кто в домике: TI-RADS – это УЗИ-классификация узлов щитовидной железы, в которой оценивают эхогенность, контуры, кальцинаты и т.д. Показанием для биопсии при TIRADS 3 считается размер узла более ≥2.0 см. А картинка из классификации TNM про стадирование опухоли, где T описывает размер и инвазию опухоли. Это разные системы и разные этапы диагностики.

О последствиях тиреоидэктомии Недавно был свидетелем классической дискуссии в чатике эндокринологов об узлах щитовидной железы: надо ли делать биопсию всех узлов больше 1 см. По классике одна из коллег привела набивший оскомину аргумент, что она отправила пациентку с узлом 4 мм на биопсию, выявили папиллярную микрокарциному и прооперировали. Спасли от рака. Уверен, вы тоже слышали подобные тейки много раз. Шлю лучи добра и критического мышления всем, кто смотрел мой вебинар по узлам щитовидной железы (киньте Майкла Скотта 🤬), где мы подробно разбирали этот вопрос. Напомню: со спасанием пациентов от папиллярных микрокарцином не все так однозначно. Смертность от папиллярных микрокарцином едва ли превышает общепопуляционную. Но когда людям по этому поводу проводят тиреоидэктомии, это имеет последствия. Минимум в виде необходимости пожизненной терапии левотироксином, которую нередко еще и необоснованно назначают в супрессивных дозах. А хроническая экспозиция большими дозами левотироксина тоже не проходит бесследно. Я уже писал пост и показывал исследование, где у тиреоидэктомированных пациентов были выше риски фибрилляции предсердий, сердечно сосудистых событий и общей смертности. Так вот, в JCEM вышла свежая статья о внескелетных последствиях стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. Взяли данные пациентов после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы и сравнили исходы между группами со стойким гипопаратиреозом, без гипопаратиреоза и с общей популяцией. Стойкость гипопаратиреоза определяли на основе ≥3 рецептов на активные формы витамина D в течение ≥180 дней (очень хочется верить, что туда не попали пациенты южнокорейских клиник гормонального счастья имени южнокорейского профессора Каринчхэнко). Средний период наблюдения составил около 5 лет. По сравнению с общей популяцией в группе послеоперационного гипопаратиреоза были выше риски сахарного диабета, дислипидемии, мочекаменной болезни и катаракты. Пу пу пу. Да, безусловно, исследование ретроспективное и когортное. После не значит вследствие. Не уточняли тип рака, степень распространенности, сопутствующую терапию и еще много важных деталей. Но размер выборки большой, и это все равно дает некоторый контекст. Запомните этот твит для следующей дискуссии в чатике эндокринологов. Когда ваши оппоненты расчехлят классические аргументы «мы не могли не оперировать» и «зато рак нашли» поставьте жирную звездочку, и напомните, что принцип медицины – «не навреди».

О последствиях тиреоидэктомии Недавно был свидетелем классической дискуссии в чатике эндокринологов об узлах щитовидной железы: надо ли делать биопсию всех узлов больше 1 см. По классике одна из коллег привела набивший оскомину аргумент, что она отправила пациентку с узлом 4 мм на биопсию, выявили папиллярную микрокарциному и прооперировали. Спасли от рака. Уверен, вы тоже слышали подобные тейки много раз. Шлю лучи добра и критического мышления всем, кто смотрел мой вебинар по узлам щитовидной железы (киньте Майкла Скотта 🤬), где мы подробно разбирали этот вопрос. Напомню: со спасанием пациентов от папиллярных микрокарцином не все так однозначно. Смертность от папиллярных микрокарцином едва ли превышает общепопуляционную. Но когда людям по этому поводу проводят тиреоидэктомии, это имеет последствия. Минимум в виде необходимости пожизненной терапии левотироксином, которую нередко еще и необоснованно назначают в супрессивных дозах. А хроническая экспозиция большими дозами левотироксина тоже не проходит бесследно. Я уже писал пост и показывал исследование, где у тиреоидэктомированных пациентов были выше риски фибрилляции предсердий, сердечно сосудистых событий и общей смертности. Так вот, в JCEM вышла свежая статья о внескелетных последствиях стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. Взяли данные пациентов после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы и сравнили исходы между группами со стойким гипопаратиреозом, без гипопаратиреоза и с общей популяцией. Стойкость гипопаратиреоза определяли на основе ≥3 рецептов на активные формы витамина D в течение ≥180 дней (очень хочется верить, что туда не попали пациенты южнокорейских клиник гормонального счастья имени южнокорейского профессора Каринчхэнко). Средний период наблюдения составил около 5 лет. По сравнению с общей популяцией в группе послеоперационного гипопаратиреоза были выше риски сахарного диабета, дислипидемии, мочекаменной болезни и катаракты. Пу пу пу. Да, безусловно, исследование ретроспективное и когортное. После не значит вследствие. Не уточняли тип рака, степень распространенности, сопутствующую терапию и еще много важных деталей. Но размер выборки большой, и это все равно дает некоторый контекст. Запомните этот твит для следующей дискуссии в чатике эндокринологов. Когда ваши оппоненты расчехлят классические аргументы «мы не могли не оперировать» и «зато рак нашли» поставьте жирную звездочку, и напомните, что принцип медицины – «не навреди».

Из недавних вопросов/ответов

⚡️Минздрав опубликовал порядок применения клинических рекомендаций. Теперь они не обязательны. Вот самое важное:

6. При применении клинических рекомендаций лечащий врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, самостоятельно выбирает тактику медицинского обследования и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и (или) состояния пациента. При необходимости установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации созывается консилиум врачей (включая дистанционный консилиум врачей.

Врачи обрели свободу от российских клинических рекомендаций. Они не обязательны к применению.

7. Лечащий врач при выполнении комплекса медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, определении тактики медицинского обследования и лечения заболевания учитывает основное заболевание, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, определяя последовательность и объем медицинского вмешательства с учетом показаний и противопоказаний к оказанию медицинской помощи и может использовать сведения из различных клинических рекомендаций.

Врачи могут пользоваться разными клиническими рекомендациями (не только российскими). И все еще не обязаны следовать им дословно.

8. Частью 2 статьи 87 Федерального закона Nº 323-ФЗ не предусмотрено отнесение соблюдения клинических рекомендаций к предмету федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности.

Росздравнадзор не будет обращать внимания на клинические рекомендации при проверке. Открытые вопросы: — как будет проводиться судебная, судебно-медицинская экспертиза — оценка качества в системе ОМС — постановление ВС РФ и единообразие судебной практики Подытожу — это хороший шаг назад от муштры врачей лечить “как начальство сказало”. Но! Приказы региональных минздравов/депздравов по тактике лечения и обследования никто не отменял. ОМС все еще работает по старому. Критерии оценки качества остаются обязательными (не из КР, а из отдельного приказа). Порядок приложил в комментариях.

Радуйтесь, что не рак

Об увольнении профессора из Сеченовского университета

Вы окончательно решили, что можете позволить купить курс «Как стать востребованным врачом за 3 дня» от студента 6 курса, который очень доказательно танцевал в рилсах, за 100₽ максимум. Вы купили за эту цену, и через неделю цена стала уже 120₽, так как автор добавил в шапку профиля, что «использует ИИ в анализе РКИ". Что вы сделаете? ОСТАВЛЯЮ 😀 – потому что через неделю он впишет «блокчейн в доказательной медицине», и цена спокойно улетит до 199₽. Инвестиции должны работать. ПРОДАЮ 🤬 – потому что ИИ, как и сам автор, дальше заголовков исследований все равно не пойдет. Нет смысла держать актив с таким потолком развития.

Пропал Майкл Скотт из реакций! Помогите вернуть!

❗️Коллеги, last call! Вебинар об эндокринных осложнениях иммунотерапии уже ЗАВТРА! Если в вашей практике встречаются слова ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб и дальше по списку – оно вам надо. Разберем: - почему и как часто возникают эндокринные осложнения; - на каком -умабе чего ждать; - когда стоит прекращать иммунотерапию из-за развития осложнений; - основы диагностики и лечения эндокринных осложнений: щитовидная, гипофиз, надпочечники, β-клетки, околощитовидные – разберем ВСЕ. Вебинар пройдет завтра – 30.11.25 (вс) в 11:00 по Москве Запись будет доступна в течение 3 недель. После вебинара получить доступ к записи будет нельзя. Регистрируйтесь сейчас! Дополнительная информация и регистрации: https://t.me/FunWithMedicineBot через команду /start

О тиреостатиках и повышении трансаминаз Основа коррекции тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе проста – тиреостатики. Они эффективные, недорогие, достаточно безопасные. И самое главное: реальных альтернатив им почти нет. В наших клинических рекомендациях никаких других рабочих инструментов консервативного ведения почти не описывают. Среди возможных альтернатив обычно перечисляют глюкокортикостероиды, перхлорат, литий и большие дозы йода, но это больше похоже на литературный обзор. Перхлорат калия вы не найдете в аптеках. На маркетплейсах увидел перхлорат в килограммовых пакетах, но слишком ремесленно даже для меня. Литий действительно работает. Я назначал, Седалит в аптеках есть. Но обычно речь идет о временной терапии в рамках подготовки к операции или типа того. Большие дозы йода оставим лит обзорам. Глюкокортикостероиды могут снизить конверсию и дать эффект, но это не решение для длительной консервативной терапии ДТЗ: адекватный контроль тиреотоксикоза потребует больших доз ГКС, а последствия длительного приема ГКС в этих дозах хорошо известны. Поэтому если тиреостатики назначить действительно невозможно – токсический гепатит, агранулоцитоз, тяжелые кожные или другие аллергические реакции – все сводится к радикальному решению тиреоидного вопроса: хирургия или РЙТ. И уже к ним можно подвести пациента временными мерами из списка выше. К счастью, такие ситуации редки. Например, частоту развития гепатотоксических реакций на тиамазоле оценивают в 0.3%. К сожалению, гораздо чаще проблемы создают на ровном месте. Типичная история: у пациента с впервые выявленным ДТЗ находят умеренное повышение трансаминаз и начинается ПАНИКА. Избыточные обследования, необоснованные госпитализации, пляски с бубнами, назначение 0.625 мг тиамазола, разведенном на гептрале, УДХК и киселе, пока пациент продолжает экспозироваться в избытке тиреоидных гормонов. Между тем тиреотоксикоз сам по себе влияет на печень. Крупный мета-анализ показал, что хотя бы одно отклонение печеночных показателей выявляли у 60% пациентов с манифестным тиреотокискозом: АлТ - 33%, АсТ - 23%, ЩФ - 44%, общий билирубин - 12%, ГГТ - 24%. Еще раз сопоставьте эти цифры с частотой гепатотоксических реакций на тиреостатиках ~0.3%. В том же обзоре показано, что назначение тиреостатиков на фоне повышенных печеночных показателей приводило к нормализации более чем в 80% случаев, очевидно за счет регресса тиреотоксикоза. Так что в большинстве случаев у пациентов с дебютом ДТЗ без явной патологии печени в анамнезе повышение трансаминаз в пределах 3-5 норм не повод для паники и точно не повод отказывать пациенту в лечении. В большинстве случаем показатели нормализуется на фоне коррекции тиреотоксикоза. Это не означает, что нужно впадать в гепатит-диссидентство. Тиамазол и ПТУ действительно могут приводить к токсическому гепатиту и агранулоцитозу. Видел и то, и другое. Ничего приятного. Но важно помнить об ошибке базового процента. То, что вы однажды столкнулись с медуллярным раком, не повод оперировать каждый узел больше 1 см, или отправлять каждого пациента на условное «МРТ всей бабушки». Частое – часто, редкое – редко. В контексте больших чисел потенциальный вред от зацикливания на редких ситуациях многократно превышает потенциальную пользу. Принцип «не навреди» все еще БАЗА.

Продублирую БИНГО

Все события вымышлены, совпадения реальны (или нет) Кто соберет БИНГО на просторах интернета кидайте реакции 🙃

Всех ждем в 19:00! https://pruffme.com/landing/u1444963/tmp1764256099

Коллеги, 27 ноября (чт) в 19:00 по Москве открытый стрим! Мы возвращаемся со стримом, который стал настолько культовым, что не хватило мест в первый раз (из-за лимита Zoom’а). На этот раз мы обещаем ещё больше уникальности, эксклюзивности и неповторимости (программа почти такая же). Гарантируем трансформацию взгляда на инфоцыганство в медицине, даже если вы уже её трансформировали в первый раз (минимум на 180°). А в финале появится секретный гость. Секретный настолько, что даже он сам узнает только на стриме, в чем именно он «топ-эксперт» и «проводник» в какое мышление. Ссылку для подключения пришлю сюда в канал накануне стрима. Секретный спикер появится только если пост наберет 1000 Майклов Скоттов

Почитал тут последнюю версию CTCAE об описании побочных эффектов терапии. Кажется, что эндокринологи там принимали такое же участие как в психиатрическом гайде по похудению метформином. То есть, никакое. Вчитайтесь в скрин. GRADE 4 - ургентная помощь при гипогонадизме? Это когда у мужчины 40+ закончился драйв, и спасать нужно здесь и сейчас? GRADE 5 - cмерть от гипогонадизма? Это когда не успел подогнать ГСПГ под возраст? Обсудим на вебинаре подробнее. 🫠

❗️Коллеги, тактично напоминаю о грядущем вебинаре. Разберем все что нужно знать об эндокринных осложнениях иммунотерапии. Обсудим от какого -умаба чего ждать, нужно ли и когда прерывать иммунотерапию, диагностику и лечение основных осложнений. Информация и регистрация тут: https://t.me/FunWithMedicineBot В боте введите команду /start