GastroPub

А запись этих ваших рилзов прямо-таки затягивает. Осталось ещё как-то ускорить создание субтитров: Capcut не умеет в перенос строки

Не всякий кашель хронический Не всякая изжога - сразу же БОЛЕЗНЬ, наблюдение и угроза рака

А вот чего нет в рекомендациях (за неимением доказательств, что это как-то помогает) 👾Желчегонных 👾Урсодезоксихолевой кислоты 👾УЗИ желчного пузыря 👾Яблочного уксуса с водой 👾Стола номер 4 А если пациент очень волнуется о побочных эффектах ИПП, ему стоит сказать так:

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее эффективным медикаментозным средством для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Некоторые медицинские исследования выявили связь между длительным применением ИПП и развитием различных неблагоприятных состояний, включая кишечные инфекции, пневмонию, рак желудка, остеопороз с переломами костей, хроническую болезнь почек, дефицит определённых витаминов и минералов, инфаркты, инсульты, деменцию и преждевременную смерть. Однако эти исследования имеют методологические недостатки, не считаются окончательными и не устанавливают причинно-следственную связь между применением ИПП и указанными осложнениями. Высококачественные исследования показали, что ИПП не приводят к значительному увеличению риска ни одного из этих состояний, за исключением кишечных инфекций. Тем не менее полностью исключить возможность небольшого увеличения риска нельзя. При лечении ГЭРБ гастроэнтерологи, как правило, считают, что доказанная польза ИПП значительно превышает их теоретические риски.

Про гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) - наиболее частую причину изжоги. Какие только сложные схемы не появляются в интернете или медицинских блогах. А давайте заглянем в рекомендации, основанные на исследованиях. Для примера беру руководство Американской Коллегии Гастроэнтерологов. (https://share.google/RpLmN8zAW9a62usqU) Ничего сверхъестественного не видим: Ингибиторы протонной помпы - основные лекарства. Важно пить именно за 30-60 минут до еды. Если не помог первый препарат, можно заменить на аналог, но мы не уверены, что это поможет. Людям с ГЭРБ и лишним весом важно похудеть. Хорошо не курить. Стоит убрать продукт, каждый раз вызывающие изжогу. Такие продукты у каждого свои: единой диеты предложить не можем. Если изжога ночью - не ешьте на ночь. Если это типичная изжога без болей в груди и других необычных сипмтомов - не бегите сразу делать гастроскопию. Молодому пациенту без тревожных сипмтомов можно просто дать лекарства. Прокинетики (мотилиум и т.п.)- только если есть гастропарез (нарушенное опорожнение желудка). Если ИПП (ингибиторы протонной помпы) не помогают, проверьте: точно ли они принимаются в нужное время и регулярно; точно ли мы не пропускаем ахалазию или эозинофильный колит. Если не пропускаем - сделайте рН-метрию. А то вдруг, это окажется гиперчувствительность нервной системы пищевода или функциональная изжога. Если и не они, то есть сипмтомы именно от чрезмерного выброса кислоты, обсудите операцию.

Лично себе от утренней горечи во рту я назначаю следующее средство (записывайте): Дигидрогена монооксид, раствор водный 50% Налить в прозрачную тару объемом 100 мл незадолго до сна Настоять 6-8 часов Принимать сразу после пробуждения

Вечно мучающий меня вопрос о желчегонных препаратах. 😤Почему их назначают при горечи во рту или при появлении желчи в желудке? Если что, горечь во рту вряд ли связана именно с желчью (можно подумать, желудочный сок без желчи на вкус - как сладкий сиропчик, хехе). Если что, норму для количества желчи в желудке, мы пока не придумали. (Возможно, желчь в желудке натощак - это вполне нормальное явление). 🧙Но давайте переселимся в мир фантазий и представим эту "логическую" цепочку: Итак, 🫗желчь (а иначе и быть не может, такова анатомия) оказывается в двенадцатиперстной кишке, это за желудком 🧭Желчь почему-то идёт вверх, забрасывается в желудок, а потом и в рот, вызывая горечь. Поэтому... ...надо дать лекарство, которое усилит выделение желчи в двенадцатиперстую кишку. 🚨Вы видите здесь логику? Я - нет.

И еще: давайте перестанем мериться кальпротектином при язвенном колите? 🥰 😰Если у человека обострение язвенного и месалазин вообще не помогает, мы дадим гормоны или биотерапию. Будет ли при этом кальпротектин 1800 или 400 мкг/г - не важно! 😇Если человеку помогает месалазин, симптомы стихают, мы не будем назначать гормоны и биотерапию. Был ли кальпротектин исходно 600 или 1200 - не важно! Кальпротектин при язвенном колите полезен в двух ситуациях: 1. Есть диарея без крови. Хочется узнать: эта диарея от воспаления или от функционального расстройства? Интересно посмотреть кальпротектин 2. Есть 100% подтвержденный язвенный колит, обострения каждый раз выбивают из привычного графика. Хочется подстраховаться (заживить кишку до конца), при этом само лечение мы морально готовы усилить (то есть, пациент согласен "если что" тратить немалые деньги на ежедневные клизмы или пить азатиоприн). Тогда и проверяем кальпротектин. И проверяем его, когда крови уже давно нет. Потому что если кровь есть, то и без кальпротектина всё понятно. 🎃А то получается очень вредоносная практика: Человеку и так невесело - кровь в стуле, позывы частые. Они и так волнуется. А мы ему еще и подливаем информации в котёл с тревогой:

"Ну, такооооого кальпротектина я своей жизни еще не видел!" "Ну, раз кальпротектин в прошлый раз был 500, а сейчас 1000, то явно что-то где-то прогрессирует"!

Мне кажется, в международной классификации болезней должен быть специальный код для диагноза: "Жертва преждевременного обследования": 🪣Диарея уже неделю, давайте проверим кальпротектин. А НИЧЁ ТОТ ФАКТ что он повышается не только от болезни Крона, а просто от здоровой реакции иммунитета на инфекцию? И повышение кальпротектина в первый месяц после отравления не означает вообще ничего? 🌺Отравился неделю назад, но в животе урчание, а в стуле - слизь. Давайте сдадим анализы на десять тысяч рублей. А НИЧЁ ТОТ ФАКТ что кишечник "по инерции" (из-за временной гиперчувствительности кишечной нервной системы) может хоть целый месяц неправильно сокращаться, а слизь при этом выделяется у половины людей? 🌻При диарее стул стал жёлтым, давайте сделаем УЗИ желчного пузыря, ведь это желчь, надо пить желчегонные и урсофальк А НИЧЁ ТОТ ФАКТ что чем быстрее сокращается толстая кишка, тем более жидким и более светлым станет стул? И что это со свойствами желчи и уж, тем более, желчного пузыря вообще никак не связано?

На всякий случай: если кто-то пишет в личку и предлагает мою консультацию, это мошенники! Записаться ко мне на консультацию можно одним единственным способом - на сайте https://golovenko.pro/

За два дня почему-то несколько консультаций именно в связи с язвенным проктитом - иммунным воспалением только прямой кишки. Из-за, скажем так, избыточного лечения этого самого проктита. Кому-то назначен азатиоприн, кому-то преднизолон, кому-то строгая диета, кому-то рекомендовано воздержаться от беременности и... перестать ездить на велосипеде. Аргументы, послужившие поводом для таких экстремальных рекомендаций, были такими: 1️⃣ Обострения возникают снова и снова, несмотря на прием таблеток Салофальк/Пентаса 2️⃣ Крови нет, но небольшое воспаление в кишке остается (как показала колоноскопия, которую одной пациентке повторяли чуть ли не каждые 3 месяца) 3️⃣ Если не усилить лечение, болезнь распространится выше: из проктита сделается тотальный колит Внесу ясность: 🇪🇺Если открыть европейское руководство по лечению этой формы язвенного колита, прочитаем мы там не так уж и много: Нужно назначить свечи с месалазином в дозе 1000 мг. После того, как кровь исчезнет, можно будет сэкономить и вводить их не каждый день, а 2-3 раза в неделю 🪁И всё. Подавляющему большинству людей с язвенным проктитом этого будет совершенно достаточно. 1️⃣Таблетки и гранулы с месалазином - неравноценная замена свечам. Их добавляют, если свечей недостаточно. Очень странно делать выводы о неэффективности месалазина, если его назначали внутрь, а не в виде свечек. Даже лекарство с оболочкой, защищающей месалазин от преждевременого всасывания, вряд ли будет действовать так же просто и эффективно как свеча. 2️⃣ Добиваться эндоскопической ремиссии (полного заживления кишки, а не только исчезновения крови в стуле) - отличная цель. Но цель эта достигается лишь у половины людей с язвенным колитом. Да, если кишка зажила полностью, это позволяет сказать:

В ближайшее время обострение маловероятно.

Но если этого не случилось, мы можем спросить себя:

А что собственно произойдёт, если обострение всё-таки случится?

🥵Если каждое обострение язвенного колита заканчивается в больнице, где назначаются не самые приятные гормональные лекарства, - спору нет - лучше действительно любой ценой добиваться заживления кишки 😇А если у человека при обострениях всего-лишь появляется кровь в стуле и от силы пара лишних походов в туалет? А сами эти обострения проходят, стоит ему увеличить дозу свечей? 🤷‍♂️Нужно ли нам любой ценой добиваться заживления кишки? Вопрос, как минимум, открытый. Не хотелось бы отступать от фундаментального принципа медицины (да и политики тоже): Лечение не должно быть страшнее самой болезни Не навредит ли азатиоприн/преднизолон/госпитализация/строгая диета человеку больше, чем жалкие капли крови в стуле, появляющиеся там 3-4 раза в году? 3️⃣Кажется, что лечение таблетками "на всякий случай" защитит от распространения колита выше по кишечнику. Но это предположение, а не подтвержденная закономерность. Прямых исследований нет. В ретроспективных исследованиях внятной закономерности - "не дали таблетки - проктит чаще превращался в тотальный колит" - не обнаруживалось. Есть даже мета-анализ факторов, способствующих распространению воспаления выше по толстой кишке: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6350510/ Иными словами, совсем не факт, что назначая таблетки месалазина или даже азатиоприн "впрок" всем людям с воспалением 5-10 сантиметров прямой кишки, мы надежно защищаем их от превращения проктита в тотальный колит. 😔Если этому суждено случиться, это и так случится. Но (успокою я читателей) это будет сложно не заметить: при воспалении толстой кишки на большой площади должно нарушиться и всасывание воды. Так что такое обострение язвенного колита, кроме привычных ложных позывов и выделения крови, будет сопровождаться и диареей, жидким стулом. 📍И даже тогда, с лечением мы не опоздаем: что-что, а преднизолон назначить можно всегда. 🪬Резюмируя: язвенный колит язвенному колиту рознь. Строгие правила, выстраданные для людей с агрессивным тотальным язвенным колитом, не стоит слепо применять к людям с воспалением считаных сантиметров прямой кишки

Эксперименты, которые мы заслужили 🥛➕🥒

К слову, критически отнестись к этому симптому как к помощнику в выявлении рака призывали уже 100 лет назад - в 1923 году. Коллегам, желающим погрузиться в историю вопроса, - статья ниже: https://link.springer.com/article/10.1007/s10620-008-0356-1

К слову, критически отнестись к этому симптому как к помощнику в выявлении рака призывали уже 100 лет назад - в 1923 году. Коллегам, желающим погрузиться в историю вопроса, - статья ниже:

Расскажите, кого пугали "карандашным стулом"? Дескать: если стул стал тонким, выходит в виде ленты, то это непременно рак? Так вот. Измерять диаметр стула - это так себе способ и находить, и исключать рак толстой кишки. 🗜Диаметр стула зависит от того, как сильно в процессе опорожнения сжат задний проход. И еще консистенцией стула. Если стул мягкий, заднему проходу проще его превратить в ленту, или пользуясь необъяснимой канцелярской аналогией, - в карандаш. Кстати, почему именно в карандаш? Почему не в спагетти-болоньезе, не в гремучую змею и не в трубу стальную бесшовную ГОСТ 10704-91? ✏️Да, рак анального канала, перекрывающий просвет заднего прохода, может сделать стул узким. Но это точно не нужно предполагать у себя, если стул то лентовидный, то нормальный. Рак он как-то редко меняет размер в течение дня. И уж точно нужно перестать отслеживать его диаметр, если вы уже побывали у проктолога, он засунул палец и успокоил, что рака нет. ✏️Да, рак прямой кишки (где-то в самом низу кишечника) может сделать стул "карандашным". Но для этого опухоль должна быть по-настоящему крупной. Фактически она должна вызвать кишечную непроходимость, что сопровождается и болью, и задержкой стула, и рвотой, и вздутием живота. Кстати, отсутствие карандашного стула совершенно не исключает рак. Если человек в возрасте рассказывает о впервые появившейся крови в стуле или похудении, мы, знаете, ли не скажем ему: "Ну, раз у вас карандашного стула нет, то и слава богу, идите домой и не тратьте силы на колоноскопию!". 🧟Но чаще всего бывает как? Человек уже побывал на колоноскопии или сделал тест на скрытую кровь. Ничего не нашли. Но стул иногда лентовидный. И человек волнуется, хотя очевидно, что раку, способному деформировать стул, до такого размера добираться уж точно не пару месяцев. Главное же: этот мысленный знак равенства между карандашным стулом и раком совершенно игнорирует такие сценарии: 🌵У человека геморрой. Вены заднего прохода раздулись. Стул узкий. 🌶 Человеку больно опорожнять кишечник. Трещина. Зуд. Красного перца поел. Задний проход спазмируется. Стул узкий. 🦠 У человека кишечная инфекция, он перепил молока или кофе. Стул стал неоформленным. Стул легко сдавливается задним проходом. Стул узкий. ⏰ У человека синдром раздраженного кишечника. Его толстая кишка сокращается чрезмерно. Мало того, что стул при этом мягкий (вода не успевает всосаться в толстой кишке). Так еще и сама кишка буквально сжимает этот стул своими сокращениями. Ну, и еще один необоснованный повод для тревоги:

У меня первая порция стула плотная и крупная, а потом мягкая и тонкая. Это что-то ЗНАЧИТ!!!

Ничего это не значит. Первой выходит стул из ампулы, расширенной части, прямой кишки. Стул там успевает избавиться от лишней воды и всегда более плотный, чем стул расположенный выше по кишке. 🌝Если человек сходил в туалет один раз, скорее всего, выйдет именно эта плотная часть стула. 🌚А если кишечник сокращается бурно, вслед за плотным стулом поступают каловые массы, в которых воды побольше. Вот он и становится мягким и узким.

Сдал на днях экзамен для допуска к работе врачом в Германии. Это языковой экзамен: позже предстоит и собственно врачебный, чтобы получить лицензию для полностью самостоятельной работы. Но и проверка языка максимально приближена к работе. 👨🏻‍⚕️🧑🏻‍⚕️🤵🏻‍♂️ Принимают экзамен три врача. Это именно практикующие врачи, а не профессиональные экзаменаторы. В моем случае - доктора почтенного возраста. Один из них изображает пациента. Мне "достался" сильно пьющий, курящий как паровоз, полный мужчина 50 лет, которого уволили с работы пару лет назад. У "пациента" оказалась куча проблем со здоровьем: ▪️Сахарный диабет 2 типа ▪️Артериальная гипертония ▪️ХОБЛ (болезнь легких, связанная с курением) ▪️Гиперплазия предстательной железы ▪️Подагра ▪️Геморрой ▪️Двусторонний гонартроз ▪️Скорее всего, депрессия ▪️Скорее всего, алкогольная болезнь печени 🕓Всё это нужно было выяснить за 20 минут, а заодно собрать семейный анамнез, узнать о принимаемых препаратах, вредных привычках, перенесенных операциях и т.п. "Пациент" пару раз нарочно вворачивал в речь всякие фразеологизмы в духе "я хожу, словно пыльным мешком по голове стукнутый". Приходилось переспрашивать, просить сформулировать по-другому. 🕓Я ужасно боялся не успеть и почти всё узнал минут за 10 (часы, за которыми нужно было следить, предательски оказались за спиной). Помогло... активное слушание. Вместо того, чтобы идти по длинному списку вопросов про каждый орган, я задавал открытые вопросы:

- А что ещё у вас болит? - А вам как кажется, почему вам стало хуже? - Пробовали ли вы с вашим доктором какие-то лекарства?

На такой вопрос сложнее ответить коротко, "да" или "нет", и переспрашивать много не пришлось: пациент был словоохотлив. 📕Потом за 20 минут нужно было написать подробное резюме: анамнез, план обследования, план лечения, если основной диагноз подтвердится. На этом этапе я совершенно уверился, что экзамен я провалю: я ожидал, что историю болезни я буду печатать на компьютере. Но нет. То ли компьютер в этот раз никто не захватил, то ли это какой-то удивительный швабский консерватизм, но мне дали... листочек А4. 🫠А беда в том, что я печатаю раза так в три быстрее, чем пишу. А пишу я уже очень давно только свою подпись. И то каждый раз по-новому. В общем, история болезни получилась чрезвычайно лаконичной. 🪖Третья часть экзамена - еще одна 20-минутная актерская игра. Экзаменатор изображал заведующего отделением, которому нужно было доложить больного и обосновать свои гипотезы. Меня спросили, какие альтернативный диагнозы я могу предположить, какие тесты нужно сделать прямо сейчас, а какие - потом. "Заведующий" укорил меня за то, что у явно депрессивного больного я не оценил суицидальный риск, но в остальном остался доволен. 🦊Экзамен формально - именно проверка языка. Но на практике еще и оценка логики в общении с пациентом: похоже ли, что общение с пациентом приближает к точному диагнозу? А еще - тест коммуникативных навыков. Много внимание обращают на то, поддерживается ли зрительный контакт с пациентом, озвучивает ли экзаменуемый сочувствие, когда больной рассказывает о своих бедах, объясняет ли, что ждет пациента. В общем, тест на готовность иностранного доктора к работе с живыми людьми. Теперь, обзаведясь сертификатом, можно будет устраиваться на работу. На практике в университетской клинике уже побывал (расскажу в другой раз). 🇩🇪Готовился сам (купил предзаписанный курс в интернете и гонял термины в одном удачном приложении на телефоне). Начал учить немецкий в апреле 2023. И хоть и радуюсь возможности теперь читать еще и немецкие медицинские книжки, по-прежнему покрываюсь пятнами и мычу словно шварцвальдская бурёнка, когда в лифте соседка заведёт small talk о погоде...

Бабаська бабаичная