Занимательная эндокринология

❗️Коллеги, last call! А теперь уже навязчиво напоминаю, что вебинар и последний шанс сломать свое представление об остеопорозе уже ЗАВТРА! Будет интересно и совсем юным докторам, и уже умудренным опытом коллегам. Разберемся в Т-критериях, трабекулярных костных индексах, маркерах костного ремоделирования, бисфосфонатах, деносумабах, терипаратидах, росомозумабах, остеонекрозах и многом другом. Запись будет доступна в течение 3 недель. После вебинара получить доступ к записи будет нельзя. Регистрируйтесь сейчас: https://t.me/FunWithMedicineBot

Коллеги, ненавязчиво напоминаю о грядущем вебинаре по остеопорозу Подробно обсудим базовые и более продвинутые вопросы диагностики и лечения

Разберемся в циферках из протоколов денситометрии Обсудим как относиться к ультразвуковой денситометрии, которой все больше в частных клиниках Как считать и интерпретировать FRAX Хватит ли кальция с витамином D Плюсы, минусы, подводные камни основных групп препаратов Что там с остеонекрозами челюстей и атипичными переломами Всякие специфичные вопросы: остеопороз при ХБП, на глюкокортикостероидах, на ингибиторах ароматазы при РМЖ, и т.д. И много чего еще

Приходите, будет интересно: https://t.me/FunWithMedicineBot введите /start

О тирзепатиде, мониторах глюкозы и паделе

Немного рефлексии о феохромоцитомах. Периодически, когда мне звонят коллеги-кардиологи, вместо приветствия я говорю в трубку: «Это не феохромоцитома!». Угадываю чаще, чем вы думаете. Феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников, которая автономно продуцирует катехоламины. Студенты старших курсов зачастую не знают разницы между гипертиреозом и тиреотоксикозом или не могут объяснить, что такое вторичный гипотиреоз, но вот о феохромоцитоме слышали все. Запоминающееся слово. А раз все слышали, то везде пытаются её найти. К эндокринологам очень часто направляют пациентов для исключения феохромоцитомы. Парочка частых сценариев. Человека беспокоят эпизоды плохого самочувствия, тревожности, потливости, ощущения сердцебиения; его обследуют, ничего не находят, но ведь должно же быть что-то! Или пациенту сделали КТ брюшной полости, и вдумчивый радиолог написал, что-то типа «нельзя исключить радиологические признаки диффузного утолщения ножки левого надпочечника; интерпретировать клинически». Сценариев много, а итог один – человека посылают к эндокринологу исключать феохромоцитомы. Это происходит чаще, чем вы думаете. Проблема в том, что феохромоцитома – очень редкое состояние. Считается, что где-то 15–20 случаев на миллион. А лабораторная диагностика не идеальна. Очень много факторов, которые могут привести к ложному завышению концентрации метанефринов в крови или моче. Например, тревожному человеку с необъяснимыми приступами из сценария выше кто-нибудь бахнет амитриптилин, а потом отправит сдавать анализ на метанефрины. Анализ придет на 20–30% выше референса, и дальше начинается долгий, дорогой и бессмысленный путь. Для контекста. Есть работа, в которой авторы проанализировали больше 14 тысяч анализов на метанефрины в суточной моче. Анализ выше референса пришло почти в 20% случаев. Но реально высокий уровень метанефринов, который сопоставим с феохромоцитомой, только у 85 пациентов (0,7%). Сопоставьте цифры. Кстати, любопытно, что среди всех назначивших анализ на метанефрины врачей эндокринологи составили 8%. Реже, чем вы думали, да? 🌚

О микропластике

Коллеги, приглашаю на новый вебинар! Обсудим все, что нужно знать врачу-ремесленнику о диагностике и лечении остеопороза. Информация и регистрация в боте: https://t.me/FunWithMedicineBot введите /start

Немного лайф контента. Погулял по Грузии.

Немного лайф контента. Погулял по Грузии.

Немного из вчерашних ответов

Вопросы-ответы в процессе

Наткнулся на исследование, где изучали влияние острого психологического стресса на показатели тиреоидного статуса. Острым психологическим стрессом явилось публичное выступление и устный счет перед «комиссией». Я представил и уже ощутил острый психологический стресс. У участников измеряли уровень ТТГ, а также свободных Т3 и Т4 до выступления, а затем через 20, 50 и 110 минут после. Закономерно концентрация свободных Т3 и Т4 практически не изменилась. А вот ТТГ на пике стресса подскочил на 36%, после чего постепенно вернулся к исходному уровню. И тут возникает вопрос. Если публичное выступление повышает ТТГ на треть, то какой скачок можно ожидать у женщины, которую отправили сдавать анализ после страшилок, что если ТТГ придет больше 2,5, то она никогда не забеременеет, а если и забеременеет, то родит кретина? 🤔🤔🤔

Минутка макроаденомной мудрости При операциях на гипофизе мы опасаемся вторичной надпочечниковой недостаточности. Они может быть до операции из-за компрессии гипофиза тканью аденомы или возникнуть после из-за вмешательства на гипофизе. Стоит отметить, что мы не всегда опасаемся. После операций при болезни Кушинга надпочечниковую недостаточность мы очень даже ждем. Но это уже другая история. Учебники говорят, что золотым стандартном диагностики является проба с козинтропином. Но его в рутинной практике нет, так что обходимся пробой с инсулиновой гипогликемией. Вот только никто не будет в здравом уме проводить эту пробу в раннем послеоперационном периоде. Поэтому диагностируем клинически (тошнота, рвота, головокружение, ортостатическая гипотензия и другое неприятное) в сочетании с определением базального уровня кортизола крови утром. Условная граница для вторичной надпочечниковой недостаточности менее ~140 нмоль/л. Если, конечно, анестезиологи периоперационно не вводили пациенту дексаметазон. Шлю лучи добра тем, кто не вводит дексу без строгих показаний, а если уж вводит, то фиксирует в мед документации сей факт. Остальных осуждаю на эндокринологическом. Иногда операции по поводу макроаденом проводят молодым женщинам. А иногда молодые женщины принимают КОК. И тут возникает проблемка. На фоне приема КОК повышается концентрация кортизол-связывающего глобулина, что завышает показатель общего кортизола крови. Если девушки на КОК зачем-то сдают анализ на кортизол крови он часто приходит в диапазоне 900-1300 нмоль\л. Поэтому, например, при диагностике гиперкортицизма проба с 1 мг дексаметазона у таких пациенток может быть неинформативной: кортизол крови будет ложно повышен. В таких случаях лучше смотреть свободный кортизол в слюне или в суточной моче. Такая же история и с надпочечниковой недостаточностью. КОК завысят показатель кортизола крови. Если считать мерилом надпочечниковой недостаточности значение базального кортизола крови менее 140 нмоль/л, то у пациенток на КОК недостаточность можно пропустить. А альтернатив, как при гиперкортицизме, в виде свободного кортизола в слюне или суточной моче для надежной диагностики надпочечниковой недостаточности нет. Приходится включать пациент-ориентированный подход. У пациенток с большими опухолями ХСО, низко-нормальном кортизоле крови (хотя на КОК он обычно под 1000 нмоль/л), задавлены другие оси гипофиза и/или есть клиника надпочечниковой недостаточности, то, вероятно, назначение ГКС периоперационно будет не лишним. Голум из советского издания 1976-го в моем лице вернется позднее с новой макроаденомной мудростью.

Профессор наконец выдала базу

Иногда захожу в клинику, и вижу как педиатр в костюме лабубу танцует с папой вокруг ребенка, которому мама с цветочным венком на голове дует на пластырь с фиксиками. А я типа весь такой на серьезных щах, в наушниках играет митол. Всегда в такие моменты вспоминаю видео из этой серии: https://youtu.be/KEodtWN7Xb0?si=ISXGFRBsHHexiHvz

О снеговиках и птичках в гипофизе

Пара моментов из новых рекомендаций АТА по диф раку щитовидной железы. Пишут в отдельной рекомендации, что небольшие папиллярные карциномы допустимо наблюдать. А о контроле тиреоглобуина после геми-тиреоидэктомии: тиреоглобулин посмотрите, но как интерпретировать мы не знаем. 😐

❗️❗️❗️Пу пу пу А трансляции в телеграме-то ВСЕ Коллеги, давайте в зум, всех ждем на стрим: https://us06web.zoom.us/j/83354849894?pwd=L0AgI9xXavPsz7z1dOGm6eewpF0meT.1